様式第５号（第８条関係）

排水設備等指定工事店申請書

年　　月　　日　

　　　多賀城市長　　　　　　　殿

	住所又は所在地氏名又は名称及び代表者の氏名	 	

　　多賀城市下水道条例第８条第１項に規定する指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

事業所の名称	

氏名又は代表者名	

事業所の所在地