様式第８号（第１１条関係）

排水設備等指定工事店辞退届

年　　月　　日　

　　　多賀城市長　　　　　　　殿

	住所又は所在地氏名又は名称及び代表者の氏名	 	

　　多賀城市下水道条例施行規程第１１条第１項の規定により、指定を辞退します。

登録番号	
第　　　　　　　　　号
	
事業所の名称	

氏名又は代表者名	

事業所の所在地	

許可辞退の理由等	

	

　添付書類　排水設備等指定工事店証