様式第９号（第１１条関係）

排水設備等指定工事店異動届

年　　月　　日　

　　　多賀城市長　　　　　　　殿

	住所又は所在地氏名又は名称及び代表者の氏名	 	

　　多賀城市下水道条例施行規程第１１条第２項の規定により、下記のとおり異動があったので届け出ます。
項目	新	旧	
事業所の名称変更	

	
氏名又は代表者名変更	

	
事業所の所在地変更	

	
専属する責任技術者の変更	

	
その他	

	

	

　添付書類　異動があったことがわかる書類