様式第１３号（第１５条関係）

排水設備等工事責任技術者登録継続申請書

年　　月　　日　

　　　多賀城市長　　　　　　　殿

　　多賀城市下水道条例施行規程第１５条第９項の規定により排水設備等工事責任技術者登録を継続したいので、関係書類を添えて申請します。
申請人	住所		
	氏名	　	
	電話番号		
生年月日	年　　　月　　　日	
登録期間満了日	年　　　月　　　日	
更新講習修了日	年　　　月　　　日	
所属事業所	
	
添付書類	　□　更新講習修了証　　　　　□　その他