様式第１号（第５条関係）
私道等整備事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　多賀城市長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　多賀城市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請代表者　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　）　　－　　　

私道等整備事業補助金交付について（申請）

　このことについて、私道整備（舗装・排水施設・交通安全施設）の補助を受けたいので、多賀城市私道等整備事業補助金交付規則（昭和６２年多賀城市規則第１７号）第５条の規定により、関係書類を添付し申請します。

記

１　整備金額　　金　　　　　　　　　　円

２　交付額　　　金　　　　　　　　　　円

３　交付申請額の算出方法　　別添設計書のとおり

４　整備期間　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

５　添付書類

　(1) 整備計画書

　(2) 設計図書

　(3) 道路の敷地の公図の写し及び位置図

　(4) 同意書

　(5) 申請者名簿

　(6) 予算書

　(7) その他