様式第4号（第４条関係）

後 退 用 地 等 ・ す み 切 り 用 地 無 償 使 用 承 諾 書

　　　　年　　月　　日

　多　賀　城　市　長　殿

　　　　　　　　　　　　　承 諾 者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
                   　　　  (土地所有者)  氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
                              　　　連絡先　　　　（　　　）　　　　　　

　下記の後退用地・すみ切り用地を公衆用道路として使用することを承諾します。

記

         土　地　の　所　在          	
     
  地　目  

面積(㎡)

 備　考  

        地　名         	
   地　番