様式第３号（第４条関係）

後　退　用　地　等　売　渡　し　承　諾　書

　　年　　月　　日

　多　賀　城　市　長　殿

　　　　　　　　　　　　　承 諾 者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
                   　　　  (土地所有者)  氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
                              　　　連絡先　　　　（　　　）　　　　　　

　下記の（ 後退 ・ すみ切り ）用地の売渡しを承諾します。

記

         土　地　の　所　在          	
     
  地　目  

面積(㎡) 	
    
 備　考  

        地　名         	
   地　番