Author: B2007046
Last saved by: 松本 伸太郎
Company: 多賀城市

（道路法施行規則　様式第５）

申　請
　　　道路占用　協　議　書

新
規

更
新

変
更

（番号）
令和　　年　　月　　日

令和　　年　　月　　日　
　道路管理者　多賀城市長　殿

                                    　申請者住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                      　    氏　名                                　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                        　  連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                    　施工業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                    　担当者及び連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　第３２条　　　　　　　　許可を申請
　　　道路法　第３５条　の規定により　協　　　議　します。
占用の目的 |
占用の場所 | 路線名 | 市道　　　　　　　　　　　線（No.    ） | 車道・歩道・その他
| 場　所 | 多賀城市                      　　　　　　　　　　　　地先
占用物件 | 名称 | 規模 | 数量

当該申請に伴う

占用物件の残置

（　有　・　無　）

占用の期間

令和　　年　　月　　日から
 令和　　年　　月　　日まで　　日間

占用物件
の構造

別添構造図等のとおり

工事の期間

令和　　年　　月　　日から
 令和　　年　　月　　日まで　　日間

工事実施
の方法

別添図書のとおり

道路の復旧方法

別紙のとおり

添付書類
（３部）

位置図　平面図　断面図　構造図　工事計画書　
保安図　復旧図　現況写真　その他（　　　　　）

備考
記載事項
１，「許可申請・協議」「第３２条・第３５条」及び「許可を申請・協議」については、該当するものを○で囲んでください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２， 新規 更新 変更 については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合は、従前の許可書又は回答書の番号と年月日を記載してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　
３，申請者が法人である場合には、「住所」欄には主たる事務所の所在地、「氏名」欄には名称及び代表者名の記載をするとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載してください。　　　
４，申請者（申請者が法人である場合には代表者。以下同じ）が氏名の記載を自署で行う場合又は申請者の本人確認のため道路管理者が別に定める方法による場合においては、押印を省略する
　　ことができます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５,「場所」の欄には地番まで記載してください。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲んでください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
６，変更の許可申請については、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（ ）書きで記載してください。　　　　　　　　　　　　　
７，「添付書類」は、添付した書類に○を付し、「その他」は、必要に応じ書類名を記載してください。位置図は1/50,000程度とし、その他の図面は1/1,000程度としてください。

上記「協 議・申 請」について、別紙のように協議のうえ「回 答・許 可」する。
施行予定 | 令和　　年　　月　　日 | 保存年限 | 10年・永年 | 分類番号 |
施行 | 令和　　年　　月　　日 | 発信者 | 道路管理者名
決裁日 | 令和　　年　　月　　日 | 許可・回答年月日 | 令和　　年　　月　　日
起案日 | 令和　　年　　月　　日 | 許可・回答番号 | 多賀城市指令第　　　　　号
起案 | 都市産業部都市整備課管理係 | 起案者 |

新
規

更
新

変
更

（番号）
令和　　年　　月　　日

令和　　年　　月　　日　

                                    申請者住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                          氏　名　	　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                          連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

占用の目的 |
占用の場所 | 路線名 | 市道　　　　　　　　　　線（No.　　 ） | 車道・歩道・その他
| 場　所 | 多賀城市 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先
占用物件 | 名称 | 規模 | 数量

当該申請に伴う

占用物件の残置

（　有　・　無　）

占用の期間

令和　　年　　月　　日から
 令和　　年　　月　　日まで　　日間

占用物件
の構造

別添構造図等のとおり

工事の期間

令和　　年　　月　　日から
 令和　　年　　月　　日まで　　日間

工事実施
の方法

別添図書のとおり

道路の復旧方法

別紙のとおり

添付書類
（３部）

位置図　平面図　断面図　構造図　工事計画書　
保安図　復旧図　現況写真　その他（　　　　　）

備考

道路占用に関する協議書

多賀城市指令第　　　　号　
令和　　年　　 月　　 日　
 　塩釜警察署長　殿
道路管理者　多賀城市長　　　　　　

 　　　　　　 許可申請　　　　　　　　　　　　　  許可
 　道路占用 　協　　議　 について、上記のとおり 　回答　 したいので、道路法第32条
 第５項の規定により協議する。

道路占用に関する回答書

第　　　　　　　　　号　
令和　　年　　月　　日　
 　道路管理者　多賀城市長　殿
塩釜警察署長　　　　　

 　令和 　　年 　　月 　　日付け多賀城市指令第　　　　号で協議のあった道路の占用
 について、下記のとおり回答する。
記

　　　　　　　　許　可
　　　道路占用　回　答　書

                                         　　    　　　　　 多賀城市指令第　　　　号
令和　　年　　月　　日　

                                    申請者住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                          氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                          連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

占用の目的 |
占用の場所 | 路線名 | 市道　　　　　　　　　　線（No.　　 ） | 車道・歩道・その他
| 場　所 | 多賀城市 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先
占用物件 | 名称 | 規模 | 数量

当該申請に伴う

占用物件の残置

（　有　・　無　）

占用の期間

令和　　年　　月　　日から
 令和　　年　　月　　日まで　　日間

占用物件
の構造

別添構造図等のとおり

工事の期間

令和　　年　　月　　日から
 令和　　年　　月　　日まで　　日間

工事実施
の方法

別添図書のとおり

道路の復旧方法

別紙のとおり

添付書類
（３部）

位置図　平面図　断面図　構造図　工事計画書　
保安図　復旧図　現況写真　その他（　　　　　）

占

用

料

初年度

円

(算定)

| 年額 | 円 |
| 最終年度 | 円 |
| 総額 | 円 |
| 履行期限 | 納入通知書により指定する期限

申請
　　 令和　　年　　月　　日付けで　協議　のあった道路占用申請について、道路法

      　              　　   第32条第1項
  　 （昭和27年法律第180号） 第32条第3項　の規定により、（別紙条件を付して）
        　            　　   第35条

　　 許可
  　 回答　する。
道路管理者　多賀城市長