様式第３号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
（宛て先）多賀城市長　　

　　　　　申請者（保護者）
郵便番号
住　　所
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　

多賀城市交通遺児激励金現況届

　　　　
交通遺児	氏名（ふりがな）	続柄	生年月日	学校名（　　　学年）	
					
その他の同居者	氏名（ふりがな）	続柄	備考	

※	続柄の記入は、申請者を基準としてください。

振込先口座
金融機関名
（ゆうちょ銀行含む）		支店名		
預金種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

【同意確認事項】
申請内容に係る状況調査にあたり，市職員が関係機関において調査等を実施することについて同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　氏　名