様式第２号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

交通事故申立書

　　　
交通事故により死亡した親族	住所		
	氏名		生年月日	　年　　　月　　日
（　　）歳	
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
死亡の原因となった交通事故の発生年月日及び場所		
事故態様
（運転中、同乗中の場合は車種を記入）	
運転中、同乗中

（車種：　　　　　　　）

歩行中・その他
（　　　　　　　　　　）	相手方の事故態様（運転中、同乗中の場合は車種を記入）	
運転中、同乗中

（車種：　　　　　　　）

歩行中・その他
（　　　　　　　　　　）	
状況（詳細）	

証明書を提出できなかった理由	１　請求期間経過
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
　上記記載の事項は事実に相違ないことを申し立てます。
　この申立てが事実に相違しているときは、激励金の返還を請求されても異議ありません。

　　年　　　　月　　　日

申立人　　住所

　　　　　　　　　　　　　　氏名